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一、叶天士中风医案赏析(四)
1、金（六九），初起神呆遗溺。（徐评：心与小肠之病也。）老人厥中显然。数月来夜不得寐。（徐评：心病）是阳气不交于阴。勿谓痰火，专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。拟方：半夏、茯神、元参、益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。）
2、龟腹甲心熟地炭干苁蓉天冬生虎胫骨淮牛膝炒杞子黄柏
3、（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。）
4、神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。”。《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。
5、数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主，稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。
6、叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴，苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功（中风病人多便秘），天冬清上热而滋阴虚，虎骨（现代老虎为保护动物，当用人工虎骨代替）、牛膝壮筋骨而起萎废，枸杞子入肝养血而生筋，黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。
7、二者同为一代名医，为何会在认识上有此差异？盖叶氏是真实见到病人的，这个病人除了失眠外，根据前面神呆遗尿，应当还有思维减退（髓海空虚），肢体无力，腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法，故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证，而断为中风痰迷心窍，下焦不固遗尿的病症，因而采取了茯神、齿仁（或为枣仁）、龙齿宁心安神，元参清心，天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏，但本案中，徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。
8、关键的问题是，叶氏为何不用化痰宁心开窍的药，而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之，下元亏虚，水不涵木，则肝木火而上腾，循冲脉上至于心，则心火旺。即仲景气上冲心，心中疼热之厥阴病，即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源，尤乌梅丸用黄柏也，熟地、龟板、虎骨，犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也，枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉，犹乌梅丸之附子也。天冬，犹乌梅丸之黄连，黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行，犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中，真正师仲景法的不是灵胎，而是叶天士。
9、另一个重要问题是，叶天士大用熟地等滋腻之药，难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗？这里，有一个叶氏独特的理论，就是重用熟地填补肾精，可以引痰涎下行而化为津液，则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此，故仍用半夏、茯神以冀化痰也。
10、答曰若论用熟地，我固过来人也。忆初读方书时，曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书，遂确信其说。临证最喜用熟地，曾以八味地黄丸作汤，加苏子、白芍，治吸不归根之喘逆；加陈皮、白芍，治下虚上盛之痰涎；加苏子、浓朴，治肾不摄气，以致冲气上逆之胀满（时病患服之觉有推荡之力，后制参赭镇气汤治此证更效，又尝减茯苓、泽泻三分之二，治女子消渴小便频数（《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效，案详玉液汤下），又尝去附子，加知母、白芍，治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿；又尝用六味地黄丸作汤，加川芎、知母，以治如破之头疼；加胆草、青黛，以治非常之眩晕；加五味、枸杞、柏子仁，以敛散大之瞳子，且信其煎汁数碗，浩荡饮之之说；用熟地四两、茯苓一两，以止下焦不固之滑泻；用熟地四两、白芍一两，以通阴虚不利之小便；又尝于一日之中用熟地斤许，治外感大病之后，忽然喘逆，脉散乱欲脱之险证（此证当用后来复汤，彼时其方未拟出，惟知用熟地亦幸成功，是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也），且不独治内伤也；又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类，治温病脉阳浮而阴不应，不能作汗，一日连服二剂，济阴以应其阳，使之自汗（详案在寒解汤下）；并一切伤寒外感，因下元虚惫而邪深陷者，莫不重用熟地，补其下元，即以托邪外出。
11、世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。
二、***经方纵横***一首黄连阿胶汤***帮你养血除烦***让你睡意浓浓
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303)
黄连12g黄芩6g白芍6g阿胶10g鸡子黄2枚
水浸前三药20分钟，煎30分钟去滓，约400ml，入阿胶溶化，分早晚2次服，服时先饮鸡子黄1枚。
此滋阴泄火、除烦安神之方也。临床使用以心烦不得眠，口苦思冷，梦遗失精，舌尖红赤，脉象细数为目标。
《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”目不瞑，虽云阳不入于阴，然阳不入阴，有心脾两虚，血不养心者；有痰火互结，上扰心神者；有肝胆火盛者；有心肾不交者，不一而足。本证之不得眠，为肾阴虚损，心火上炎，阴阳乖戾，心肾不交也。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也。”多见于热病恢复期，或久病虚损，如肺结核，高血压，甲状腺功能亢进，更年期内分泌失调及神经衰弱等患者。表现有烦不能眠，或少寐多梦，梦交遗泄，急躁不宁，心中灼热，两颧潮红，颊热耳鸣，头痛眩晕，五心烦热，或诸窍出血，口舌糜痛，口干口苦，思饮思冷，小便短赤，大便干秘，皮肤干燥，舌红绛少津，或舌尖红起刺，或舌面龟裂、或剥苔，脉象细数或弦数。临床辨识，须着眼于阴虚及邪热，如单纯阴虚而热象不盛，酸枣仁汤、补心丹均可胜任，黄连、黄芩苦燥之品，似有伤阴之嫌。
不寐之苦，健康人难以体会，昼则神疲懈怠，昏昏欲睡，夜则千思百虑，难进梦乡，闻人之鼾声羡恨交集，听周围音响愈加烦恼。及至略有朦胧，东方将白。旷日长久，心血暗耗，甚者神明错乱，如癫如狂，故需认真调治，坚持用药。阳不入于阴，并非短期形成，恢复亦需时日，医者、病者切勿因三五剂不寐便更方易药，尤其对镇静西药有依赖性者，多数需服较长时间方能获效。治疗同时一定要起居有时，不可因不能入睡而看书、上网、看电视至夜半，殊不知子时一阳生，阳生之际，不静以养阳，致阳气烦劳益张，更难入阴而益不寐矣。
道家有息息归根之语。所谓归根，指气达丹田，阳气归藏，故辅以呼吸修炼，可有助于入睡，即双腿盘坐，入静，作深长呼吸。
鸡子黄搅于药中，很难下咽，与药一先一后分别饮之，效果相同。
1.栀子豉汤：同可治虚烦不得眠。不同者，栀豉汤证为邪热结于胸膈，心中懊恼，或胸中窒，或心中结痛，脉滑数有力等热象较为明显。虽言虚烦，临床并无虚弱之状。
2.酸枣仁汤：同为治虚烦不得眠之方。不同者，酸枣仁汤证属虚劳，应有头目昏痛，口干舌燥，五心烦热，不耐烦劳等症状。
3.柴胡加龙骨牡蛎汤：同可治心烦不眠。不同者，柴胡加龙骨牡蛎汤证，为肝郁化火生痰，上扰心神，多兼胸满惊悸，脉象沉弦，或脉上鱼际。
1.治湿毒下利脓血，少阴烦躁，不得卧。（《医宗必读》）
2.治热伤阴血便红。（《张氏医通》）
3.加生地治舌苔剥落不生者。（《柳选四家医案》）
4.心烦、心下痞，腹痛下利，血痢、血淋。（《伤寒论今释》）
5.淋沥症，小便如热汤、茎中灼痛而血多者。（《皇汉医学·尾台氏》）
6.诸失血，胸悸身热，腹痛微利，舌干唇燥，烦悸不能寐，身体困惫，面无血色或面热潮红者。（《皇汉医学·类聚方广
7.治皮肤病颜面潮红、头昏痒甚，夜难眠而患部发赤、干性皮肤搔痒症、干癣、干性皮炎、干性湿疹、手掌皮肤角化症、掌趾脓疮疱等，用寒凉之剂无效者。（《汉方临床》1981;4:11)
8.顽固性失音，神经官能症，支气管扩张咯血，慢性溃疡性口腔炎，失眠症，胎漏，早泄阳痿。（《浙江中医杂志》1980；5：58)
9.不寐；尿血；崩漏；下肢厥冷。皆有舌红、舌锋，无苔、薄黄苔，脉弦细数。（《刘渡舟验案精选》）
10.下肢发冷。伴舌绛、心烦、寐少、多梦、上半身汗出。(《经方临证指南》）
11.大笑不止。伴面潮红，舌红无苔，脉细数。二剂即止。(《河北中医》1992;3:27)
12.双目失明。兼心中疼热，烦躁，脉细无力。（《古方新用》）
张某，男，26岁。素体壮、鲜病，近苦于婚姻大事诸多磨逆，百忧汇集，万绪纷来，致心烦失眠。初，翻转时许尚可入梦。后，通宵达旦难以成寐。头痛脑胀，耳内蝉鸣。服安定等镇静药，量小无济于事，量大亦仅寐二三小时。寐后多梦，梦中遗精，久久不愈，心烦益甚。口干口苦，思饮思冷。视其神态萎靡，白睛贯有赤丝，舌红少津，边尖尤甚，苔薄黄燥。诊其脉，弦细而数。
观其脉症，此心肾不交证也。先贤谓五志过极，皆可化火。盖忧思气结日久，心火亢盛，如赤日炎炎，致真阴内耗，肾水亏虚，水火不济，故而不寐，寐则遗泄。张景岳谓：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”故当清心火，滋肾水，务求水火相济，主明神安。拟黄连阿胶汤：
黄连6g黄芩10g阿胶10g白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊：一剂即可入睡，三剂尽，每晚可睡五六小时，心烦耳鸣亦明显减轻，守方续进。共服十二剂，睡眠恢复如前，遂停药。
王某，女，43岁，东石村人，以缝纫为业。因业精信诚，营生繁多，宵衣旰食，加班加点，致心血暗耗，肾阴亏损。久而久之，积劳成疾。36岁时病闭经，余滋阴养血以治，月经少量潮汛。因一曝十寒，未能连续服药，继而复闭。近复因劳累过度，经常失眠，甚时彻夜不寐。烦虑不安，五内倶焚，腰膝酸软，口苦口渴，思饮欲冷，舌红少苔，脉象细数。张景岳云:“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡……所以不眠。”又云：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度，营阴亏虚，肾水不能上交于心，致心火独旺。君主之宫内燃，神明悖乱失常，故心烦不寐。治当滋肾水，清心火。拟黄连阿胶汤加味，并嘱劳逸结合，作息适度。
黄连6g黄芩6g白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊：睡眠明显好转，烦虑亦轻，此肾水上承，心火下降之兆也。
三诊：连用六剂，寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。半年后随访，疗效巩固。
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